English
Hengst Family Dental complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Hengst Family Dental does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Hengst Family Dental:
• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:
○ Qualified sign language interpreters
○ Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)
• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:
○ Qualified interpreters
○ Information written in other languages
If you need these services, contact Hengst Family Dental
If you believe that Hengst Family Dental has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with: Hengst Family Dental [Mailing Address], [Telephone number ], [TTY number—if covered entity has one], [Fax], [Email]. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, Hengst Family Dental is available to help you.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Hengst Family Dental complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Hengst Family Dental does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Hengst Family Dental:
• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:
○ Qualified sign language interpreters
○ Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)
• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:
○ Qualified interpreters
○ Information written in other languages
If you need these services, contact Hengst Family Dental
If you believe that Hengst Family Dental has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with: Hengst Family Dental [Mailing Address], [Telephone number ], [TTY number—if covered entity has one], [Fax], [Email]. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, Hengst Family Dental is available to help you.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Espanol
Hengst Family Dental cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Hengst Family Dental no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Hengst Family Dental:
• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
○ Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.
○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).
• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:
○ Intérpretes capacitados.
○ Información escrita en otros idiomas.
Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Hengst Family Dental .
Si considera que [Name of covered entity] no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Hengst Family Dental , [Mailing Address], [Telephone number ], [TTY number—if covered entity has one], [Fax], [Email]. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, [Name and Title of Civil Rights Coordinator] está a su disposición para brindársela.
También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights Hengst Family Dental del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Hengst Family Dental cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Hengst Family Dental no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Hengst Family Dental:
• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
○ Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.
○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).
• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:
○ Intérpretes capacitados.
○ Información escrita en otros idiomas.
Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Hengst Family Dental .
Si considera que [Name of covered entity] no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Hengst Family Dental , [Mailing Address], [Telephone number ], [TTY number—if covered entity has one], [Fax], [Email]. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, [Name and Title of Civil Rights Coordinator] está a su disposición para brindársela.
También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights Hengst Family Dental del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Chinese
注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-xxx-xxx-xxxx(TTY:1-xxx-xxx-xxxx)。
注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-xxx-xxx-xxxx(TTY:1-xxx-xxx-xxxx)。